דפנה תייר

אנקופרזיס - מגיפה שקטה בקרב ילדים

 

בשנים האחרונות הולכת ומתגברת שכיחותה של תופעה של ילדים אשר מתקשים או נמנעים לחלוטין מעשיית צואה בשירותים ובמקום זאת משחררים את צואתם בבגדיהם.

 

מטרת מאמר זה להעלות למודעות בעיה זו המסבה סבל רב לילד ולהוריו ולהציע כיווני חשיבה וטיפול חדשים.

 

בספר האבחנות וההגדרות הפסיכיאטריות, ה- 4 DSM, מוגדרת בעיה זו כאנקופרזיס (בעברית: היצטאות):

אנקופרזיס - העברת צואה חוזרת ונשנית, בכל כמות שהיא, באופן קבוע, לבגדים או למקומות אחרים לא מתאימים, אם באופן רצוני ואם לא, בהיעדר פתולוגיה אורגנית אחרי גיל ארבע. למרות שכיחות התופעה לא ידוע הגורם המדויק לבעיה.

 

יש לציין שאנקופרזיס מופיע גם בקרב מתבגרים ואף בין מבוגרים אך שכיחות הבעיה בגילים אלו אינה ידועה.

 

גורמים שנחשבים למסייעים להופעת הבעיה:

עצירות, כאבים בעת מתן הצואה, טיפולים אנאליים, תהליך חינוך לניקיון כפייתי, לחצים חברתיים.

 

בנים סובלים מההפרעה פי שלוש מבנות.

 

נהוג לחלק את תופעת האנקופרזיס ל:

 

  • ראשונית - ילדים שמלכתחילה לא רכשו שליטה ראויה בהרגלי ניקיון.
  • שניונית - ילדים שהיו נקיים שישה חודשים לפחות וחזרו ללכלך.

 

כמו כן נהוג לחלק את הסובלים מהבעיה ע"פ חלוקה זו:

 

  • המתאפקים - ילדים המלכלכים לאחר תקופות ארוכות של עצירות.
  • המלכלכים - ילדים שההתלכלכות שלהם היא התנהגות יומיומית הקשורה לסירובם לשחרר צואה בסיר / שירותים.

 

אצל 30% מהאנקופרטים מופיעה גם תופעה של הרטבה (אנורזיס( אך האנקופרזיס נחשבת לתופעה קשה יותר מההרטבה וגם הטיפול בה נחשב לקשה.

 

מאחורי ההגדרה המקצועית היבשה של אנקופרזיס מסתתרת בעיה המסבה סבל רב לילד, להוריו ואף למשפחתו והקרובים אליו.

 

הילד הנמנע או מסרב לעשות את צואתו בשירותים משחררם במקום זאת בתחתוניו ובבגדיו. לעיתים יעשה את כל הכמות בפעם אחת ולעיתים בהפרשות קטנות וחלקיות החוזרות ונשנות לאורך היום כולו, תוך שהוא מלכלך את עצמו ואת בגדיו ומפיץ ריח לא נעים סביבו.

 

התגובות להתלכלכות של עצמו שונות מילד לילד: האיסטניסטים שביניהם, הנגעלים ממצבם, מבטאים מצוקה ומבקשים להתנקות מיד, אך אחרים עשויים להתעלם או אף להסתיר את עובדת התלכלכותם ומסוגלים להמשיך ולהסתובב בבגדיהם המטונפים עד שמישהו בסביבתם יחוש במטרד.

 

במקרים רבים הבעיה מתמשכת על פני חודשים רבים ואף על פני שנים לא מעטות וגורמת לעוגמת נפש רבה לילד ולהוריו. ההורים מוצאים עצמם חוזרים ומנקים ומחליפים בגדים מטונפים בצואה מספר פעמים בשבוע ולעיתים אף מספר פעמים ביום. תחושות התיסכול, האכזבה, חוסר האונים והזעם שההורה חווה הולכים וגוברים ולא פעם משפיעים על מערכת יחסים שלילית בין ההורה לילד.

 

כך, בעיה שהיא לכאורה לא רצינית מדי, מביאה לא פעם למצוקה קשה ביותר של בני המשפחה.

 

בספרות המקצועית אין די מחקרים העוסקים באנקופרזיס, בהבנת הגורמים והסיבות להיווצרותה ובניסוח דרכי טיפול מוצלחות.

 

עם זאת, ניתן להבין ולהתרשם מהתופעה מנתונים העולים ממחקר הולנדי עדכני* שכלל אוכלוסיה של כ- 35,000 ילדים, כמחציתם בני 5-6 וכמחציתם בני 11-12 שנים.

 

במחקר זה הוגדר אנקופרזיס כשחרור של צואה בתחתונים לפחות פעם אחת בחודש או יותר. נמצא כי שכיחות האנקופרזיס בקבוצת בני ה 5-6 היא 4.1% ובקבוצת בני ה 11-12 שכיחות התופעה 1.6%.

 

בהשוואה שעשו החוקרים עם מחקרים שנערכו באירופה בשנות ה- 60' נמצאה עלייה דרמטית בשכיחות הבעייה, עד כדי הכפלתה בקרב ילדים צעירים: בקרב הבנות מ 13% ל 26% ובקרב הבנים מ 21% ל 49%!

 

כך, בעיה שהיא לכאורה לא רצינית מדי, מביאה לא פעם למצוקה קשה ביותר של בני המשפחה.

 

כל מי שעיניו בראשו יבין את מקורו ומשמעותו של ממצא זה. בתקופה זו קרו שני דברים מרכזיים:

 

  • נכנסו לשימוש החיתולים החד פעמיים. המצאה טכנולוגית זו, שהקלה על ההורים עד מאוד, גרמה לתופעה השלילית של דחיית גיל הגמילה עוד ועוד - מגיל גמילה ממוצע של שנה עד שנה וחצי בשנות ה - 60' לממוצע גיל גמילה של שנתיים וחצי ויותר כיום. בעקבות הנוחות שהטכנולוגיה אפשרה, השתנתה גם הגישה הפסיכולוגית לנושא זה והמסר הגורף כיום הוא שגמילה בגיל צעיר אינה רצויה ושכדאי ונכון לחכות שהילד יהיה "בשל".
  • בתקופה זו התפתחה והתבססה התפיסה החינוכית-פסיכולוגית של "הילד במרכז" אשר החלישה את מעמדם של ההורים כמנהיגים סמכותיים וכקובעי המדיניות במשפחה, ועודדה את ההורים "לזרום עם הילד". את תוצאותיה המזיקות של מדיניות חינוכית זו עמלים כיום אנשי מקצוע לתקן בבואם לשקם את הסמכות ההורית.

 

וכך, לדעתי, גישות והמלצות אלה - להמשיך ולחתל הרבה מעל להכרחי ועד שהילד יאות מרצונו הטוב להיגמל - מתגלות כגורמים ליצירת בעיות גמילה רבות.

 

ממצא אחר שעלה מהמחקר הוא השכיחות הגבוהה יותר של בעיות התפתחותיות שונות בקרב הילדים האנקופרטים, ביניהן בעיות התנהגות, בעיות רגשיות וקשיי למידה.

 

ממצא מטריד נוסף שעלה מהמחקר הוא שמרבית הילדים האנקופרטים אינם מאובחנים ומטופלים כהלכה. הורים אינם פונים לבקשת עזרה מקצועית אם משום שהם מניחים, בטעות, שההתלכלכות בצואה היא תוצאה של עצלות ואדישות של הילד ואם משום שהם מתביישים בתופעה עצמה ובאי יכולתם להתמודד איתה.

 

רק 29% מהילדים האנקופרטים הופנו אי פעם לרופא להערכת הבעיה. עם זאת הילדים הבוגרים יותר נלקחו לבדיקת רופא יותר מהילדים הצעירים. במובן הזה זו "מגיפה שקטה" שאין מדברים עליה. כמו כן לא ברור לאיזה תחום טיפול היא שייכת - רפואי, פסיכולוגי או חינוכי.

 

החוקרים מציינים את הקשר הברור שבין אנקופרזיס לבין עצירויות. עבודתי הקלינית אכן מאששת קביעה זו. החוקרים אינם מתייחסים במחקר זה לסיבות שבעטיין החלו בעיות ההתאפקויות והעצירויות שבהמשך גרמו גם לאנקופרזיס. לאור ניסיוני הקליני אני מנסחת בזאת את השערתי כי קשיים ובעיות בתהליך הגמילה מהחיתולים נמצאות בבסיסן של חלק ניכר, אם לא מרבי, של בעיות העצירויות והאנקופרזיס.

 

הנחתי (השונה מההנחות הנהוגות) היא כי ישנם שני גורמים עיקריים, כיום, להופעת קשיים כה רבים בתהליך הגמילה מחיתולים:

 

  • גמילה בגיל מאוחר מדי (שנתיים וחצי – שלוש בממוצע) – גיל המועד להופעת התנגדות ורתיעה אצל הפעוט.
  • תהליך גמילה נטול סמכות הורית, בגישת ה"לזרום עם הילד".

 

אך מכאן נובעות גם שתי השתמעויות מעודדות: הראשונה – אפשר למנוע חלק גדול מבעיות ההתאפקות והעצירות ובהמשך את הופעת האנקופרזיס באם ציבור ההורים והמטפלים יהיו מודעים לתרומת הגמילה המוקדמת וביתרון ניהול תהליך הגמילה בגישה ההורית הסמכותית.

 

והשניה – תפיסת האנקופרזיס כקושי התנהגותי זמני ללא הגדרתה כהפרעה נפשית של הילד, והבנה שבמקרים רבים הגורם לקושי ההתנהגותי הזה מקורו בתהליך למידה (של אופן עשיית הצרכים) שהשתבש, ותו לא. יחד עם זאת ברור ללא כל ספק שככל שהבעיה נמשכת היא עלולה להפוך לבעיה רגשית אצל הילד, לפגוע בדימוי העצמי שלו וביחסיו החברתיים ולהערים קשיים ומועקות על יחסי ההורים והילד.

 

הטיפול באנקופרזיס נתפס בקרב אנשי מקצוע כקשה וכמאתגר. נשאלת השאלה לאיזה תחום טיפולי משתייכת הבעיה – לרפואי? לפסיכולוגי? על כל פנים נדמה, כי שני הממסדים המכובדים הללו קופאים על שמריהם בכל הקשור ביכולתם לצאת מתוך תבניות מחשבתיות - שלא בהכרח מוכיחות עצמן, ובנכונותם להיפתח לחשיבה הגיונית הנשענת על עובדות, המונעת ומפחיתה את הופעת הבעיה ומציעה טיפול מועיל.

 

למרות רצונם הטוב, רובם של רופאי הילדים או הגסטרו-אנתרולוגים הנפגשים בבעיה מתקשים לפתור אותה, הן בשל משאב הזמן שטיפול זה דורש ושאינו עומד לרשותם על פי רוב, והן בשל ראיית הבעיה דרך הפריזמה הרפואית – ראייה מצומצמת שאינה מספקת כשניגשים לבעיה זו.

 

למרות כוונותיהם הטובות, רובם של הפסיכולוגים הדינמיים גם הם מתקשים בפתרון הבעיה – שכן, שבויים בתפיסותיהם הפסיכואנליטיות, הם ניגשים במקרים רבים לבעיה מתוך תפיסתה כבעיה רגשית, עמוקה במידה כזו או אחרת. הטיפול על פי גישה זו בילד ובמשפחתו ארוך, מייגע ולעיתים קרובות מדי – ללא הצלחה.

 

הטיפול באנקופרזיס הוא הכרחי. לא רק על מנת לפתור את בעיית שחרור הצואה בבגדים, על כל הטירדה והסבל המשתמעים מכך, אלא על מנת למנוע עד כמה שאפשר את השפעתה על מצבו הרגשי של הילד ושל יחסיו עם הוריו וסביבתו.

 

זאת ניתן לעשות בהצלחה רבה על ידי טיפול שבו איש מקצוע שהתמחה בנושא ייתן הדרכה, ייעוץ, תמיכה וליווי להורים, בגישה המשלבת התייחסות הן להיבט הגופני (כגון המלצה, על פי הצורך, על מרככי צואה טבעיים המונעים עצירויות, אך בו בזמן המלצה להימנעות משימוש בחוקנים) והן ובעיקר – התייחסות להיבט ההתנהגותי ולהיבט החינוכי, תוך העצמת ההורים והחזרת ביטחונם ביכולתם לטפל בבעיה בהצלחה, והעשרתם בהנחיות ברורות ובכלים חינוכיים ורגשיים שיקדמו את הילד עד שיגיע לכדי התנהגות נורמטיבית של עשיית צרכיו בסדירות ובקביעות בשירותים.

 

מתמונת המצב העכשווית עולה כי אנקופרזיס הוא בעיה שכיחה ביותר בקרב ילדים צעירים. בעיה זו עלולה להימצא, בממוצע, אצל ילד או שניים בכל כיתת גן.

 

כשההתלכלכות בצואה מתרחשת בגן (העירוני) הדבר מעורר בעיה רצינית ביותר משום שהגננות והסייעות נמנעות מלטפל ולנקות ילד כזה, מושיבות אותו בצד ומזעיקות את ההורים לבוא ולהחליף לו בגדים או אף לקחתו הביתה. כשההתלכלכות מתרחשת בתדירות גבוהה ההורים אף עלולים להיקרא להוציא את ילדם מהגן בשל אי שליטתו בעשיית צרכיו. במקרים בהם ההורים יותר "ברי מזל" לומד הילד לכוון את עיתוי עשיית צרכיו לשעות אחה"צ כשהוא לא נמצא בגן, ואז לא פעם הגננת אפילו לא מודעת לבעיה של הילד.

 

על ילדים אלו, אשר משחררים את הצואה בבגדיהם, ניתן להוסיף עוד את אותם הילדים שגם נמנעים משימוש בשירותים לשם מתן צואה, אך הם לא משחררים אותה בבגדיהם אלא הם התרגלו לפתרון אחר (לא פעם בעידוד ההורים אשר בזמן תהליך הגמילה ראו בזה פתרון אלגנטי לסירוב וחרדת האסלה של ילדם): ילדים אלו דורשים להיות מחותלים כשהם רוצים לשחרר את הצואה, משום שזו הדרך היחידה שבה הם מסוגלים לשחררה. גם ילדים אלו לומדים לא פעם לכוון את פעולת המעיים שלהם לשעות אחה"צ, ובמידה שלא וזה קורה בשעות הגן - גם ילדים אלו ייתפסו כבעלי בעיה על ידי צוות הגן.

 

כמו הילדים האנקופרטים, גם בין הילדים הנעזרים בטיטול לעשיית הצואה ישנם ילדים הדבקים בהרגל בעייתי זה אפילו בגיל ביה"ס.

 

לסיכום:

בעיית האנקופרזיס היא בעיה קשה ומעיקה, השוחקת את תחושת הרווחה הנפשית של ההורים והילד, ועלולה להיות קשורה להפרעות התנהגותיות ולגבות מחיר רגשי כבד. למרות זאת רק מיעוט מהסובלים ממנה פונים לעזרה מקצועית על מנת לפתור אותה. מאמר זה בא להבהיר את מהות הבעיה וחומרתה, אך עם זאת בא לעודד לפנות לקבלת טיפול, שגבוהים סיכוייו להסתיים בהצלחה.

 

אשמח לסייע לכם.

*van der Wal, M.F., Benninga, M.A., and Hirasing, R.A. (2005). The prevalence of encopresis in a multicultural population. Journal of pediatric Gastroenterological Nutrition, 40(3), 345-34.